Prof. Molderings: Da die individuellen klinischen Ausprägungen der Mastozytose, dazu gehört auch das MCAS, auf ein und dieselbe Grunderkrankung zurückgeführt werden können, sind bei Impfungen, die an Patienten mit den verschiedenen Ausprägungen der Mastozytose durchgeführt werden, auch dieselben Probleme zu erwarten. Die Histamin-Intoleranz ist in den meisten Fällen keine eigenständige Erkrankung, sondern Symptom einer Mastzellerkrankung. Damit gilt für diese Form der Histamin-Intoleranz ebenfalls, dass auch hier dieselben Überlegungen anzustellen sind wie bei der Mastozytose. Für die Histamin-Intoleranz als eigenständige Erkrankung gilt dies nicht. Auf diese seltene spezielle Erkrankung gehe ich nachfolgend nicht näher ein, weil sich meines Wissens aus den Untersuchungen zu den zellulären und molekularen Vorgängen bei Impfungen hierzu keine fundierten Aussagen ableiten lassen.

Prof. Molderings: Es gibt meines Wissens nicht den aktuellen Stand der Erkenntnisse zu Impfungen für mastzellerkrankte Patienten, weil zu dieser Fragestellung bislang noch keine systematischen Untersuchungen durchgeführt wurden. Aussagen hierzu beruhen zum einen auf theoretischen Überlegungen, die sich aus den Erkenntnissen der molekularen und zellulären Vorgänge nach einer Impfung ableiten lassen. Dabei ist zu berücksichtigen, dass diese Vorgänge ausgesprochen komplex sind und in nicht wenigen Bereichen von einer Vielzahl von Randbedingungen abhängen, zum Beispiel das Mikromilieu im Umfeld von impfrelevanten Immunzellen. Zum anderen müssen Fallberichte aus der Literatur und Erfahrungen von Behandelnden und Patienten in die Beurteilung einfließen. Aus dieser Unschärfe ergibt sich zwanglos, dass es für die Gruppe der Mastzellerkrankten nur relativ grobe Richtlinien geben kann und Empfehlungen nicht generell gelten können, sondern immer auf den Einzelfall bezogen werden müssen. Denn die extreme Heterogenität in den molekularen Veränderungen in den krankhaften Mastzellen zwischen den verschiedenen betroffenen Patienten als Folge der mannigfaltigen individuellen genetischen Veränderungen bedingt eine nur sehr begrenzte Vorhersagbarkeit, in welcher Weise Wechselwirkungen zwischen Mastzellen und anderen impfrelevanten Immunzellen ablaufen. Die Frage, welche Impfungen für Erkrankte sinnvoll sind, ist in erster Näherung einfach zu beantworten. Im Prinzip sind alle Impfungen, die nach intensiver Diskussion von der Ständigen Impfkommission empfohlen werden, sinnvoll. Es ist eher danach zu fragen, ob es Impfungen gibt, auf die Mastzellerkrankte nach reiflicher Nutzen-Risiko-Abwägung verzichten sollten, wenn nicht eine unabweisbare Indikation dafür vorliegt.

Prof. Molderings: Ich möchte nochmals darauf hinweisen, dass unser Wissen hinsichtlich der zellulären und molekularen Vorgänge im Zusammenhang mit einer Impfung wegen der Komplexität der Vorgänge noch begrenzt ist. Grob vereinfacht kann man sagen, dass Lebendimpfstoffe eher die zellulären Komponenten des Immunsystems beeinflussen und stärker und länger anhaltend wirksam sind und Totimpfstoffe eher die humorale Abwehr (wie die Antikörperbildung) aktivieren und häufig nicht so effektiv das Immunsystem aktivieren wie die Lebendimpfstoffe dazu in der Lage sind. Da es ein Ziel in der Therapie der Mastzellerkrankungen ist, das Immunsystem so wenig wie möglich und nur so viel wie absolut notwendig zu stimulieren, um die Mastzellen als dessen „Steuerzellen“ nicht übermäßig zu aktivieren, hat sich konsequenterweise die Impfung mit Lebendimpfstoffen als problematisch erwiesen. Persönlich habe ich mehrere Patienten gesehen, bei denen es nach Impfungen mit Lebendimpfstoffen zu einer massiven, dauerhaften Verschlimmerung ihrer Mastzellerkrankung bis hin zur Invalidität gekommen ist. Daher sehe ich den Einsatz von Lebendimpfstoffen bei mastzellerkrankten Patienten persönlich kritisch. Welche Impfstoffe gibt es: Ein Lebendimpfstoff enthält vermehrungsfähige (aktive), aber abgeschwächte (attenuierte) Krankheitserreger. Totimpfstoffe enthalten inaktivierte Erreger oder Bestandteile von Krankheitserregern (bzw. deren Toxine). Genbasierte Impfstoffe: Vektorimpfstoffe (Genmaterial in harmlose Trägerviren eingebaut); mRNA-Impfstoffe, DNA-Impfstoffe (ausgewählte Virusgene in Form von Nukleinsäuren).

Prof. Molderings: Bestimmte Impfungen, nämlich solche mit lebenden Erregern, sind für Mastzellerkrankte kritisch, weil sie zum einen das Immunsystem stärker aktivieren als Totimpfstoffe und damit eben auch die Mastzellen sekundär stärker erregen und zum anderen zelluläre und molekulare Vorgänge im Körper ablaufen, in denen die Mastzellen direkter eingebunden sind als nach einer Impfung mit einem Totimpfstoff. Die Reaktionen, die dabei ablaufen, bieten Stoff für mehrere Vorträge und wären darin immer noch nicht erschöpfend dargestellt und für immunologische Laien weitgehend unverständlich. Daher verzichte ich auf eine detailliertere Darstellung der Vorgänge. Die von den mastzellkranken Patienten erlebten unmittelbaren Verschlimmerungsreaktionen auf eine Impfung resultieren aus einer intensiven Einbeziehung der Mastzellen – die Gründe hierfür seien mal dahin gestellt – in die immunologischen Vorgänge im Körper nach der Impfung. Das heißt, die Impfung wirkt als Trigger für eine Mastzellmediatorfreisetzung, die je nach Stärke eben zu einer Verschlimmerung der Symptomatik führen kann.

Prof. Molderings: Bei der jährlichen Grippeschutzimpfung wird ein Totimpfstoff verabreicht, der in der Regel auch für Mastzellerkrankte gut verträglich ist. Die Maßnahmen, mit denen man die Verträglichkeit einer Impfung verbessern kann, werde ich an späterer Stelle erläutern. Die Grippeschutzimpfung halte ich persönlich für eine sehr wichtige Impfung. Denn es wird viel zu häufig vergessen, dass es sich bei der „echten“ Grippe (Influenza) um eine durchaus potentiell tödlich verlaufende Erkrankung handelt. Je nachdem, welcher Influenzaerreger die Erkrankung in einem Jahr auslöst, sind Todesfälle im vier- und fünfstelligen Bereich zu verzeichnen. Von daher überwiegt bei der Nutzen-Risiko-Abwägung der Impfung meiner Ansicht nach eindeutig der Nutzen, wenn keine absoluten Kontraindikationen bestehen.

Prof. Molderings: Auch die Impfstoffe gegen Hepatitis A und B sind Totimpfstoffe und in der Regel gut verträglich. Betrachtet man die möglichen Folgen einer Hepatitis A und insbesondere der Hepatitis B-Erkrankung, so können diese so schwerwiegend sein, dass auch hier der Nutzen der Impfung das Risiko von möglichen Nebenwirkungen, wozu bei Mastzellerkrankung auch eine vorübergehende Aktivierung der Erkrankung zählen kann, überwiegt. Hat man eine Hepatitis A oder Hepatitis B durchgemacht, so besteht normalerweise eine lebenslange Grundimmunisierung, so dass in der Folgezeit bei fehlendem Antikörpernachweis, wenn überhaupt, nur eine Auffrischungsimpfung mit einer geringen Impfdosis notwendig ist. Dadurch sinkt natürlich auch bei Mastzellerkrankten das Risiko einer Verschlimmerung dieser Grunderkrankung.

Prof. Molderings: Der Impfstoff gegen das humane Papillomavirus gehört wie die Hepatitis-Impfstoffe ebenfalls zu den Totimpfstoffen. Wie diese induziert die Impfung aus Gründen, die noch nicht vollständig geklärt sind, eine hohe und anhaltende Antikörperbildung bereits nach der einmaligen Gabe des Impfstoffs. Ob nach einem Intervall von mindestens drei bis vier Wochen (eher länger als früher) eine zweite Impfdosis gegeben werden muss, um die Impfantwort zu konsolidieren, würde ich bei dieser Impfung bei mastzellerkrankten Patienten von der Verträglichkeit der Erstimpfung abhängig machen. Neben den allgemeinen Impfrisiken können bei dieser Impfung wie generell bei Impfungen mit Totimpfstoffen eine in der Regel vorübergehende Verschlimmerung der Mastzellgrunderkrankung bzw. eine erste Manifestation der Mastzellerkrankung auftreten. Voraussagen oder abschätzen lässt sich das Risiko im Einzelfall kaum.

Prof. Molderings: Die Auslösung einer Mastzellerkrankung im Sinne einer erstmaligen Manifestation bei entsprechender genetischer Veranlagung ist, wie gesagt, grundsätzlich immer möglich. Eine Auslösung im Sinne einer Verursachung der Mastzellerkrankung halte ich auf dem Hintergrund, dass er sich bei der Mastzellerkrankung um eine genetisch verursachte Erkrankung handelt, für extrem unwahrscheinlich.

Prof. Molderings: Mehrfachimpfungen, wie sie vielfach üblich sind, würde ich bei Kindern, bei denen der Verdacht auf die genetische Veranlagung für eine Mastzellerkrankung besteht, unterlassen. Sinn einer solchen gleichzeitigen Verabreichung von mehreren Vakzinen ist es ja, eine gegenseitige Verstärkung der Immunantwort auf die einzelnen Vakzine zu erreichen. Daraus resultiert eine stärkere Aktivierung des Immunsystems, die unter Umständen dann zu einer stärkeren Einbeziehung des Mastzellsystems führen könnte und auf diese Weise die erste Manifestation einer Mastzellerkrankung induzieren könnte. In solchen Fällen ist die früher üblicherweise durchgeführte sukzessive Impfung mit den verschiedenen Impfstoffen im Abstand von drei bis vier Wochen aus meiner Sicht eine der Mastzellerkrankung angemessenere Vorgehensweise. Denn bei einem solchen Vorgehen hat man zum einen die Zeit auf Mastzellerkrankungsaktivierungen durch eine der Impfungen entsprechend reagieren zu können. Zum anderen lässt sich durch diese Vorgehensweise die Erkenntnis ableiten, welche Impfungen beim individuellen Patienten zukünftig mit erhöhter Vorsicht zu handhaben sind. So kann man der Impfpflicht nachkommen, wenn die Art der Impfung individuell an die gesundheitlichen Gegebenheiten des mastzellerkrankten Patienten angepasst wird.

Prof. Molderings: Diese Frage lässt sich nicht generell beantworten. Die Beeinflussung des Mastzellsystems hängt von zu vielen Variablen, von denen die meisten nicht fassbar sind, ab, um hier für den individuellen Fall eine Voraussage treffen zu können.

Prof. Molderings: Mit einigen einfachen Maßnahmen kann man versuchen, das Risiko für eine möglicherweise auftretende Verschlimmerung einer Mastzellerkrankung oder deren Erstmanifestation zu reduzieren: 1. Ich würde bei mir grundsätzlich nur Einzelimpfungen durchführen lassen. Sollte eine Impfung mit mehreren Impfstoffen notwendig sein, so würde ich einen Mindestabstand von mindestens drei bis vier Wochen zwischen den einzelnen Impfungen wählen, wie ich das schon in der Antwort auf die vorstehende Frage erläutert habe. 2. Ich würde, wenn keine zwingenden Gründe dagegen sprechen, die Impfung in einer „ruhigeren“ Phase der Mastzellerkrankung durchführen lassen. 3. Ich würde die Impfung etwa ein bis zwei Stunden nach der morgendlichen Einnahme der mastzellstabilisierenden Medikamente durchführen lassen. Dadurch kann das Risiko einer zu starken Mastzellaktivierung durch die Impfung reduziert werden. 4. Ich würde eine Impfung mit Lebendimpfstoffen meiden. Sollte eine solche Impfung zwingend notwendig sein, würde ich alle erdenklichen Maßnahmen treffen, um die Mastzellen für zwei bis drei Wochen nach der Impfung, während der die Impfreaktionen im Körper ablaufen, soweit als möglich ruhig zu stellen.

Prof. Molderings: Zur Zeit liegen mir noch keine Daten zu den Impfstoffen und deren Zusammensetzung vor, die es mir erlauben würden, einen eigenen qualifizierten Kommentar zur Impfung gegen SARS-CoV-2 zu formulieren, sondern ich muss mich auf die Verlautbarungen der staatlichen Institutionen berufen. Die Impfstoffe von Biontech/Pfizer und Moderna gegen Sars-CoV-2 basieren auf der mRNA-Technologie. Die mRNA-Impfstoffe bestehen im Fall des Coronavirus aus der genetischen Information für das Spike-Protein (mit denen das Virus an die Zellen bindet) oder Teile davon. Bei der Impfung werden diese Erbinformationen in das Zytosol (also nicht in den Zellkern mit der Erbinformation) der menschlichen Zellen eingeschleust, dort von der Eiweißsynthesemaschinerie nachgebaut und dem Immunsystem präsentiert. Dadurch wird eine Immunantwort ausgelöst und der Geimpfte hat schließlich ein sehr geringes Risiko, an Covid-19 zu erkranken. Grob vereinfacht, entspricht das einer Impfung mit einem Totimpfstoff und hat für Mastzellerkrankte demnach wahrscheinlich auch nur die vorbeschriebenen Risiken. Befürchtungen, die neuen mRNA-Impfstoffe könnten das Erbmaterial in Zellen des Menschen verändern, sind laut Paul Ehrlich Institut nicht relevant. Das bedeutet jedoch nicht, dass mRNA-Impfstoffe grundsätzlich keine Risiken bergen. Zwar geht aus den bisherigen Studien hervor, dass die Impfstoffe gut vertragen wurden. Als Nebenwirkungen traten bei einem Teil der geimpften Probanden nach Angaben der Unternehmen etwa Müdigkeit, Kopf-und Gelenkschmerzen sowie Rötungen an der Einstichstelle auf. Vergleichbare Reaktionen sind aber auch von anderen Impfstoffen bekannt und ein Zeichen dafür, dass der Impfstoff das Immunsystem aktiviert. Was bisher fehlt, sind allerdings Informationen über seltene, möglicherweise auch schwere Nebenwirkungen, da diese erst nach Impfung vieler Menschen und längerer Beobachtungszeit offensichtlich werden. Nichtsdestotrotz ist die Impfung der einzige Weg, um der lebensgefährlichen Pandemie Herr zu werden.

Prof. Molderings: Das wünsche ich Ihnen und allen anderen, ob mastzellkrank oder mastzellgesund, auch. Denn ich kann aus eigenem Erleben sagen, dass die Covid-19-Erkrankung in jedweder Ausprägung, also mit und ohne Symptome (zwischen der Symptomfreiheit bis zur Beatmungspflichtigkeit kann unter Umständen nur ein kurze Zeitspanne liegen), keine harmlose, sondern eine in ihren Auswirkungen auf den Körper unberechenbare Erkrankung ist (Stichwort: z. B. post-Covid-19-Syndrom).

Prof. Molderings: Histamin (chemische Bezeichnung: 2-4 Imidazolyl-[ethyl] amin) ist ein Naturstoff, der im menschlichen und tierischen Organismus, aber auch im Pflanzenreich (Man denke nur an die Brennnessel.) und in Bakterien weit verbreitet ist.

Prof. Molderings: Es wirkt im Körper als Gewebshormon und Neurotransmitter (also als Botenstoff zwischen den Nervenzellen). Beim Menschen und anderen Säugetieren spielt Histamin eine zentrale Rolle im Immunsystem, d. h. in der Abwehr körperfremder Stoffe, und ist an allergischen Reaktionen beteiligt. Histamin ist ein entscheidender Botenstoff in der Entzündungsreaktion (Anschwellung des Gewebes), in der Regulation der Magensäureproduktion und der Motilität
des Magen-Darm-Trakts. Im Zentralnervensystem ist es u. a. an der Steuerung des Schlaf-Wach-Rhythmus sowie an der Appetitkontrolle beteiligt.

Prof. Molderings: Mastzellen, basophile Granulozyten, Zellen der Haut, der Magenschleimhaut und in Nervenzellen können aus der Aminosäure Histidin mit Hilfe des Enzyms Histidindecarboxylase in einer Ein-Schritt-Reaktion Histamin bilden. Dabei wird Kohlendioxid (Man nennt den Prozess Decarboxylierung.) abgespalten und so aus einer Aminosäure ein biogenes Amin. In diesen Zellen wird Histamin dann in kleinen „Bläschen“, den Vesikeln, an Heparin gebunden gespeichert.

Prof. Molderings: Bei unregulierter Freisetzung aus den Speicherzellen können an verschiedenen Organen Symptome auftreten. Diese reichen von Kopfschmerzen und Migräne, über Durchfall, Übelkeit, Blähungen und Bauchschmerzen, Dysmenorrhö, Kreislaufstörungen, Herzrasen, Herzrhythmusstörungen, Müdigkeit, Schlafstörungen und Erschöpfung, Urticaria, Juckreiz, Flushsymptomatik, verstopfte Nase, Atembeschwerden bis hin zu Asthmaanfällen.

Prof. Molderings: Es sollten zwei Schritte parallel erfolgen: Zum einen sollte während einer symptomatischen Periode Blut zur Bestimmung des Histaminspiegels im Blut abgenommen werden. Gleichzeitig macht eine Untersuchung auf den
Gehalt der Ausscheidung des Histaminmetaboliten N Methylhistamin im 12- oder 24-Stunden Sammelurin Sinn, da Histamin im Blut schnell abgebaut werden kann und der Metabolit relativ stabil die Freisetzung während der entsprechenden Sammelperiode widerspiegelt. Zum anderen sollte mit Hilfe eines Fragebogens der Verdacht untersucht werden, ob eine Mastzellerkrankung vorliegt. Denn die
Histamin-Intoleranz als eigenständige Erkrankung ist relativ selten.

Prof. Molderings: Das hängt davon ab, welche Diagnose gestellt wurde. Ist es tatsächlich eine Histamin-Intoleranz als eigenständige Erkrankung, kann versucht werden, die Histaminzufuhr über die Nahrung zu beschränken und Medikamente und andere Stoffe zu meiden, die den Abbau von Histamin hemmen oder dessen Bildung und Freisetzung erhöhen. Das ist eine schwierige Angelegenheit und das Vorgehen sollte unbedingt mit einem auf diesem Gebiet kompetenten Arzt abgestimmt werden. Handelt es sich um ein Symptom einer systemischen Mastzellaktivierungserkrankung, muss diese bestmöglich behandelt werden. In diesem Zusammenhang beeinflusst eine histaminarme Kost nur in den wenigsten Fällen die Symptomatik.

Prof. Molderings: Wie gesagt, dass hängt letztlich von der zu treffenden Diagnose ab.

Prof. Molderings: Arzneimittel können die Histaminbildung reduzieren und dessen Abbau erhöhen (z. B. Vitamin C retard). Andere Arzneimittel sind dagegen in der Lage, die Freisetzung von Histamin aus den Histamin speichernden Zellen zu erhöhen oder den Abbau des Histamins durch Blockade der abbauenden Enzyme zu verzögern. Im Internet kursieren Listen zu solchen Medikamenten, die man sich herunterladen kann. Eine Änderung einer bestehenden Medikation einer zusätzlichen Erkrankung sollte aber unbedingt immer mit dem behandelnden Arzt abgestimmt werden. Ob solche Medikamente tatsächlich einen Einfluss auf die Histaminsymptomatik haben, kann letztlich nur der Auslassversuch zeigen.

Prof. Molderings: Hilfsmittel in Arzneimitteln sind nicht selten Auslöser von allergischen Reaktionen und damit Ursache für die Aktivierung von Mastzellen, die dann Histamin und andere Botenstoffe freisetzen können.

Prof. Molderings: Das ist in der Tat ein schwieriges Problem, da sich die Symptomatik weitgehend überlappt. Aus meiner Sicht kann eine Histamin- Intoleranz als eigenständige Erkrankung nur durch den Ausschluss des Vorliegens einer systemischen Mastzellaktivierungserkrankung demaskiert werden.

Prof. Molderings: Das Mastzellaktivierungssyndrom ist international eine anerkannte Krankheit. Es ist eine Variante der systemischen Mastzellaktivierungserkrankung
(MCAD), die früher undifferenziert als Mastozytose bezeichnet
wurde. Die Ursachen dafür, dass der Kenntnisstand der Ärzte in Deutschland (ebenso wie in ausländischen Staaten) zur MCAD noch relativ begrenzt ist, sind vielschichtig. Es ist aber als positive Entwicklung zu verzeichnen, dass sich
immer mehr Ärzte mit dieser Erkrankung auseinandersetzen. Da die Zahl der bereits im jugendlichen Alter Erkrankten stark zunimmt, erwarte ich, dass dieser Trend zur Fortbildung über die MCAD weiter zunimmt.

Prof. Molderings: Mit Mastozytose meinen Sie sicherlich die systemische Mastozytose (SM). Es handelt sich bei der systemischen Mastzellaktivierungserkrankung, zu denen beide Erkrankungen zählen, um eine extrem komplexe multifaktorielle, polygene, epigenetisch dominierte Erkrankung. In den betroffenen Mastzellen können multiple Mutationen in über 35 Genen (das sind nur die bislang untersuchten) in unterschiedlichen Kombinationen auftreten. Wenn darunter bestimmte Mutationen in der Tyrosinkinase KIT sind, wie die KITD816V Mutation (die u. a. zu äußerlich sichtbaren und immunhistochemisch feststellbaren Veränderungen der betroffenen Mastzellen führen), dann wird diese Erkrankung historisch bedingt per Definition als systemische Mastozytose bezeichnet. Ursächlich für die Erkrankung ist aber nicht diese eine Mutation, sondern die Konstellation aller Mutationen. Daher handelt es sich bei MCAS und SM um ein und dieselbe Erkrankung mit Unterschieden im Aussehen der betroffenen
Mastzellen, aber nicht in der Symptomatik der beiden Erkrankungsvarianten.

Prof. Molderings: Wie Sie richtig sagen, ist man durch eine solche chronische Erkrankung mit ihren z. T. stark beeinträchtigenden Symptomen psychisch labil. Zum anderen führen freigesetzte Mastzellbotenstoffe aus Mastzellen im Gehirn, aber auch solche, die aus der Peripherie über eine undichte Blut-Hirn-Schranke ins Gehirn gelangen, zu einer Funktionsstörung des Gehirns, die sich bei über 60 % der Patienten als Depression manifestiert. Dadurch kann zum einen von einem mit MCAD-unerfahrenen Arzt die Erkrankung als somatoforme Störung verkannt werden, und zum anderen über bestimmte von den Neuronen freigesetzte Botenstoffe die MCAD verschlimmert werden. Was könnte getan werden? Erstens adäquate Therapie der Mastzellerkrankung, zweitens wenn notwendig, professionelle Hilfe durch einen Psychotherapeuten mittels Verhaltenstherapie.

Prof. Molderings: Mehr Präsenz der Erkrankung in allen Arten der Medien, Interesse der Ärzte wecken, sich mit dieser komplexen Materie auseinanderzusetzen, erkrankte Prominente sollten über ihre Erfahrungen mit der Erkrankung berichten, Politiker auf allen Ebenen über das heraufziehende sozioökonomische Desaster durch die Erkrankung nachdrücklich informieren (Bei der Häufigkeit der Erkrankung sollte eigentlich jeder Politiker, wenn nicht selbst betroffen, in seinem Bekanntenkreis einen Erkrankten in einer ihrer Erscheinungsformen mit den Problemen kennen.).

Prof. Molderings: Ja. Die Entwicklung wirksamer und verträglicher Medikamente sieht für die absehbare Zukunft nicht schlecht aus. Ein Reihe von Firmen und Forschergruppen sind mit der Identifizierung von erfolgversprechenden Angriffspunkten
in der Mastzelle für modulierende Medikamente beschäftigt.

Prof. Molderings: Ich hoffe, ich konnte in verständlicher Form etwas zur Aufklärung über diese Erkrankung beitragen.